Achternaam (*)
Roepnaam (*)
Geboortedatum (*)
Geslacht (*) MeisjeJongen
Adres (*)
Postcode + Woonplaats (*)
In geval van nood, bellen met:
School MerlebosTrumakkersKindcentrum de ParelDirkhezius schoolBerkenschutseVan der PuttschoolAnders
Groep Groep 3Groep 4Groep 5Groep 6Groep 7Groep 8Voortgezet 1Voortgezet 2
Kind in het bezit van een zwemdiploma? Ja, in het bezit van diplomaNee, niet in bezit van diploma
Het formulier kan slechts voor één kind gebruikt worden. Voor meerdere kinderen aparte formulieren gebruiken. Vul duidelijk in waaraan men wenst deel te nemen door het geldbedrag in de laatste kolom in te vullen. Inschrijven kan voor 1 of meerdere activiteiten.
Δ
